英国の航空会社TUIが乗客のチェックインに使用していたソフトウェアのプログラミングエラーにより、昨年7月の3便の搭乗者数の計算に誤りが生じ、深刻な安全上の問題を引き起こす可能性があった。
英国航空事故調査局(AAIB)が木曜日に発表した報告書[PDF]によると、このエラーはチェックインソフトウェアが乗客リストで「ミス」と識別された旅行者を子供として扱い、大人の69kg(約152ポンド)ではなく35kg(約77ポンド)の体重を割り当てたことが原因で発生したという。
AAIBの報告書では、この誤りは「ミス」という用語の理解方法に関する文化的な違いに起因するとしている。
「システムプログラミングは英国で行われておらず、実行された国では、子供にはミス、成人女性にはMsという称号が使われていたため、エラーが発生した」と報告書は述べている。
レジスター紙はTUI社にシステムプログラミングがどこで行われたのかを尋ねたが、同社は私たちの問い合わせに対する回答の中でその質問を無視した。
TUIの広報担当者は電子メールで「お客様と乗務員の健康と安全は常に最優先事項です」と述べた。「今回の単発的なインシデント発生後、ITシステムで特定された不具合を修正しました。報告書に記載されている通り、フライトの安全な運航には影響はありませんでした。」
潜在的に致命的な数学
飛行荷重の計算ミスは、航空機の操縦性に影響を与え、深刻な安全上の問題を引き起こす可能性があります。これらの数値は、燃料残量、高度、離陸推力などを計算するために使用されます。例えば、2018年に発生したキューバ航空972便の墜落事故は、過積載が原因とされています。また、1997年に発生したファイン・エア・ダグラスDC-8貨物機の墜落事故も過積載が原因とされています。
AAIBによると、ソフトウェアの問題は2020年7月10日に初めて発見され、ミスと特定された3人の大人の乗客が子供としてチェックインされた際に発生しました。航空会社の職員がこの不一致に気づき、手動で修正を行いました。
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7月17日、チェックインアプリケーションを開発していた開発者らは「成人女性の敬称をミスからミズに自動的に変更するソフトウェアを導入した」。
残念ながら、改訂されたコードでは、チェックイン前の乗客の敬称しか変換できませんでした。出発の24時間前にオンラインでチェックインした人を含め、既にチェックイン済みの「ミス」で予約した乗客の敬称は変更できませんでした。
「2020年7月20日、プログラマーはパフォーマンス向上のためプログラムに改良を加えていました」と報告書は述べている。「この変更によってプログラムの動作が停止するはずはありませんでしたが、これは『修正』であったため、正確なところは分かりませんでした。[TUI]のチームが週末に(手動で修正を行うために)作業していなかったことと、7月20日月曜日の早朝、つまりフライトの24時間前に『オンライン』チェックインが開始されていたことが重なり、誤って割り当てられた乗客の体重は修正されませんでした。」
2020年7月21日、ソフトウェアの問題により不正確な荷重表でTUIエアウェイズの3便が英国から出発しましたが、この問題は2020年7月24日まで修正されませんでした。
報告書で詳細が記されている最初の事故は、TUIエアウェイズBY-7226便(ボーイング737-800、機体記号G-TAWG)でした。この飛行機は、乗客167名と乗務員6名を乗せ、英国バーミンガム国際空港からスペインのパルマ・デ・マヨルカ島へ向かっていました。
737-800型機は、離陸重量が荷重表(予定重量)を1,244kg(約2,743ポンド)超過した状態で出発しました。これは、荷重表に記載されていた搭乗児童数が65名であったのに対し、飛行計画では実際の体重を含む29名と想定されていたためです。また、手荷物重量の計算に誤りがあったため、荷重表と飛行計画は一致していませんでした。
こうした結果、実際の離陸重量と環境条件を考慮すると、離陸時に必要な推力(88.9%)よりも低い88.3%しか使用されませんでした。幸いにも、これは規制上の最低要件である88.2%を「わずかに」上回るものであり、飛行機は無事に目的地に到着しました。
報告書は、「再発防止のため、積載量表を作成するシステムのアップグレードが行われた」と結論付けており、このような事態は二度と起こらないだろうと示唆している。®