エンジニアのローレルとハーディの瞬間により、ブリティッシュ・エアウェイズ787は偶然に膝をついた

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エンジニアのローレルとハーディの瞬間により、ブリティッシュ・エアウェイズ787は偶然に膝をついた

ブリティッシュ・エアウェイズのボーイング787の着陸装置は、テストの失敗中に破損した。背の低い整備士が背の高い同僚に、届かない穴にロックアウトピンを挿入するよう頼んだが、2人目の整備士はそれを間違った場所に挿入してしまった。

このローレル&ハーディ風の事故は英国航空事故調査局(AAIB)の報告書で詳しく報じられ、6月にヒースロー空港で整備中に787の前脚(NLG)が誤って格納された理由が説明されている。

AAIBは報告書の中で、「着陸装置の格納を防ぐため、手順では機首と主脚のダウンロックにピンを挿入する必要がありました。しかし、機首と主脚のダウンロックピンは、ダウンロックピンを設置する正しい位置に隣接する機首と主脚のダウンロックアペックスピンの穴に設置されていました」と述べています。

機首着陸装置格納事故後のブリティッシュ・エアウェイズ・ボーイング787 G-ZBJB。Crown Copyright/AAIB

787型機(G-ZBJB)は6月18日に貨物便の運航を予定していました。パイロットが早朝に到着したところ、地上整備士が既に機体の整備作業を行っていたため、出発予定時刻が40分延期されました。

エンジニアたちは、787の機内故障記録システムに記録された、着陸装置のドア閉ソレノイドバルブの一つに関するエラーメッセージを消去しようとしていた。メッセージを消去するには、機体の着陸装置にロックアウトピンを取り付けて着陸装置の動きを止め、油圧ポンプを始動させ、コックピットのギアレバーを上下に動かす必要があった。ピンがなければ、着陸装置は格納されてしまう。

残念ながら、ブリティッシュ・エアウェイズにとって、まるでローレル&ハーディの映画のような出来事が、着陸装置が作業中に予期せず格納されるという、非常に大きな損失をもたらす失策につながりました。2人の整備士が着陸装置にダウンロックピンを取り付けるために派遣され、その後コックピットの同僚に着陸装置の準備が整ったことを確認しました。

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AAIBは、「[整備士]1は身長が足りず、段差なしではNLGロックピンの穴に届かなかったため、穴の位置を指さし、[整備士]2がNLGロックピンを取り付けた」と説明している。しかし、整備士2は正しい位置の隣にある、非常によく似た穴(NLGダウンロックのアペックスボア)にピンを取り付けていた。

ボーイング787の前脚ロックアウトピンの位置。Crown Copyright/AAIB

ダウンロックピンを間違った穴に取り付けるリスクは、明らかに人的要因の問題であり、同様のインシデント[PDF]の数年前に特定されていましたが、航空安全当局は航空会社に対し、ダウンロックピンが挿入されるのを防ぐスリーブを間違った穴に取り付けるよう、2019年12月から3年間の期限(当時はEU航空安全機関の管轄下、英国では2020年1月)と定めました。

予想通り、G-ZBJBでは改造が行われておらず、ギア格納の結果は悪かった。

AAIBは、「機体は前部胴体下部、NLGドア、そして両方のエンジンカウリングに損傷を受け、これらも地面に衝突した。2Lドアは、機体が機首を下にして沈んだ際にドア開口部に設置された階段に接触し、深刻な損傷を受けた」と述べた。

機首が地面に墜落したため、乗客の一部が「軽傷」を負った。

BAの787はこれまで比較的平穏な運用期間を送ってきたが、4月にはクラブクラスの乗客が電動フルフラットシートにiPhone XRを落としたことで機内で火災が発生した。®

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