オーストラリア運輸安全局の報告によると、オーストラリアの航空会社カンタス航空が運航するエアバスA380は、エンジンの一つの中に工具が残されていたにもかかわらず、290時間以上の飛行時間を記録しました。
長さ1.25メートルのナイロン棒は「回転工具」で、昨年12月6日、ロサンゼルス空港(LAX)で3日間の定期整備点検中に左外側エンジンの中圧コンプレッサーの検査で使用された。
この工具は、健康上の理由でシフトを早めに切り上げた整備作業員がエンジン内に残したものだった。作業員は、まだ使用中なのでそのままにしておくように指示され、同僚が必ず取り外すだろうと思っていた。
3日間の検査期間中、複数のエンジニアが交代で交代勤務を行いました。工具はチェックアウト後、返却されていないことが確認されました。整備員は工具を捜索しましたが、2回の検査では発見されませんでした。1回目は暗かったため、エンジニアが懐中電灯を使用していなかったため、2回目は工具が設置されていた吸気口カウルが検査されていなかったためです。
安全局の報告書によると、少なくとも一部のエンジニアは、自分が探している部品が何なのかさえ理解しておらず、紛失した工具がギアボックス用の大型旋盤工具だと勘違いしていたという。もしギアボックス用の工具であれば、エンジン内部でより目立つ位置にあったはずだと考えるのが妥当だろう。
整備管理ソフトウェアにツール紛失の報告が提出されたが、必要なフォローアップは行われなかった。ツールが紛失していることは周知の事実であったにもかかわらず、この巨大ジェット機は整備から外され、飛行を許可された。シドニーのカンタス航空職員は、問題を引き起こしているとして報告の削除を要請したが、それに応じてツールのステータスがダウングレードされた。
34回の飛行サイクルと293.74時間の飛行後、この工具は紛失からほぼ1か月後の定期整備中に発見されました。工具は低圧圧縮機(LPC)ブレードの裏側に挟まっていた状態で発見されました。
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安全局は、エンジン部品に目立った損傷はなかったと報告した。しかし、この事故により工具は気流によって変形し、損傷を受けた。
ジェットエンジンの過酷な環境で約 300 時間使用した後では当然の結果です。
委員会は、もしこの工具が別の位置、例えば低圧コンプレッサーの前に置かれていたら、技術者の目に留まりやすかったかもしれないと指摘した。また、その位置では飛行中に回転するLPCブレードを通過するため、より大きな損傷を引き起こしていた可能性もある。
旋削工具を発見 – クリックして拡大
この事故の原因は、メンテナンス作業員が交代で作業していたことと、工具をそのままにしておくようにという誤ったアドバイスが原因で、工具の所在に対する所有感や責任感が薄れてしまったことにあるとされている。
カンタス航空は対策を講じました。工具が発見された際に社内報告書を提出し、追跡ソフトウェアの使用の重要性、そしてA380のエンジン内に工具を放置しないことの重要性について従業員に説明しました。3月には社内調査を完了し、エンジニアに対し工具に関する安全指示を出しました。
影響を受けた航空機は引き続きカンタス航空の保有機として運航されており、これは非常に幸運な結果だ。
レジスター紙は、この事件について2人の航空技術者に話を聞いた。両氏とも匿名を希望した。
「異物(FOD)はエンジンの壊滅的な故障につながる可能性があります」と、ある航空専門家は要約した。「これを防ぐため、ツールの点検・整備は標準的な手順です。」
「性能への影響はごくわずかですが、安全上のリスクは非常に大きくなります。このようなツールが壊滅的なエンジン故障を引き起こす確率は非常に高いでしょう」ともう一人は説明した。「エンジン故障が必ずしも機体の損失につながるわけではありませんが、破片が原因となる可能性があります。」
「工具が機内に残されていたという事実は、飛行ラインの安全措置に対する重大な違反であり、機体が運航再開される前にすべての工具が回収されなければならない」と彼は付け加えた。
2018年のサウスウエスト航空1380便の墜落事故と1989年のユナイテッド航空232便の墜落事故は、いずれも工具の誤使用によるものではないものの、エンジン部品が破損し、エンジンケースから破片が漏れ出したことが原因とされています。
サウスウエスト航空の事故では1人が死亡、多数が負傷し、ユナイテッド航空の墜落事故では111人が死亡した。
航空業界は近年、安全性をめぐって厳しい監視に直面している。特に注目すべきは、今年1月に737 MAX 9の飛行中に機体ドアプラグが破裂した事件を受け、米国司法省がボーイング社に対し刑事捜査を開始したことだ。
また最近では、テキストロンやボーイングなどの有名な航空機メーカーによる労働ストライキも発生しており、組合員である労働者はより良い賃金と労働条件を求めています。®