米上院委員会が火曜日に発表した航空業界内部告発報告書は、政府と航空業界における監視の欠陥を数多く指摘している。
この報告書[PDF]は、2018年と2019年に発生したボーイング737 MAXの2件の墜落事故（346名が死亡）を受けて、上院商務・科学・運輸委員会の要請を受けて作成された。報告書は、ボーイング、GE、連邦航空局（FAA）に所属する業界内部告発者7名の証言に基づいている。
ボーイングは、エアバスA320neoに対抗するために737 MAXを設計しました。同等の燃費効率を実現するために、ボーイングは基本的に既存の737の機体に新しいエンジンを搭載し、これによりこの旅客機は新たな規制当局の承認プロセスを回避しました。
ボーイング737MAXのチーフテクニカルパイロット、MCASをめぐり米航空規制当局を欺いた罪で起訴
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しかし、完成した737 Maxは737とは操縦特性が異なり、ボーイング社はMCAS（操縦特性向上システム）と呼ばれるソフトウェア層を追加することでこれを補おうとした。
MCASは機体のトリムを調整し、一定の姿勢を維持するために操縦翼面を調整します。エアバスの同等機種では3つの迎角センサーが搭載されていましたが、MCASは1つの迎角センサーからの入力に基づいてトリムを調整するように設計されていました。そして、これは悲惨な結果をもたらしました。
2018年、737MAXのライオン・エア610便がインドネシアのジャカルタ近郊で墜落したが、これはMCASが誤ったセンサー読み取り値を使用して機体を完全な機首下げトリム状態にしたためであり、乗務員は回復する時間がなかった。
2019年、エチオピア航空302便（同じく737 MAX）のパイロットはMCASの影響を打ち消そうとしたが、地面に向かって急降下する空気力のため、機械式トリムホイールを物理的に動かすことはできなかった。
ボーイング社は1月、737 MAXの2件の墜落事故に起因する刑事訴訟の和解のため、25億ドルを支払うことに同意した。しかし、同社は罪を認めなかったため、将来の政府契約の獲得は不可能となった。代わりに、起訴猶予合意（PPO）を締結した。
業界が認めた不正行為に関して、幹部が懲役刑に直面することはない。ボーイングは2019年末、737MAXの事故をめぐりCEOのデニス・ムイレンバーグ氏を解任し、同氏は6,200万ドルの補償金を受け取って退任した。
司法省は10月、ボーイング737 MAXの元チーフテクニカルパイロット、マーク・A・フォークナー氏を詐欺罪で起訴した。司法省は、フォークナー氏がMCASに関する虚偽、不正確、かつ不完全な情報をFAAに提供し、それが2件の墜落事故につながる誤解を招いたと主張している。
上院の航空内部告発報告書は、2件の墜落事故の原因となった問題に対処するために2020年12月に制定された航空安全改革法である航空機認証・安全・説明責任法に続くものである。
報告書には、ボーイング社の元上級管理職であるエド・ピアソン氏の証言が詳しく記載されており、ピアソン氏は、737 MAXで報告された他の13件の安全事故のうち、人命に被害が及ばなかったものについて次のように述べている。
報告書では、FAA の認証プロセスにより航空職員に過度のプレッシャーがかかっていることが判明した。
例えば、GEアビエーションの元エンジニア、リチャード・クセラ氏は、「FAAに代わってエンジン適合試験を実施する責任を負いながら、同時にGEのエンジンを同じ試験に合格させる準備も任されるという、耐え難い立場に置かれていた」と回想している。また、ボーイング社の担当者は、737 MAXに関して「容赦ない」スケジュールのプレッシャーに直面していたと言われている。
内部告発者らによると、FAAはボーイングを監督するシアトル事務所に安全技術者が少なすぎるうえ、認証プロセスが現在の耐空性基準を反映していなかったという。
それだけでなく、安全性に関する懸念を表明したFAAの上級エンジニアは「737MAXの認証の際には排除された」と報告書は述べている。
報告書によると、FAAと航空業界は、人間と自動化システムの両方の相互作用を伴う複雑な技術システムの認証と運用という課題にも直面しており、これらのシステムを真に理解している専門家の不足も、課題をさらに複雑にしている。
自動飛行制御システムは安全性を高めることができるが、自動化への依存度が高まると新たな安全上の課題が生じる。
「自動飛行制御システムは安全性を高めることができるが、自動化への依存度が高まると新たな安全上の課題が生じる」と報告書は述べている。
「これらの原因は、パイロットが自動飛行システムを正しく操作できなかったこと、ソフトウェアの不具合により誤ったデータが生成されたこと、手動操縦技術の低下にまで及びます。」
報告書は、FAAの監督能力、特に米国の航空監視機関が監視対象企業の従業員に監視任務を委任する組織指定認可（ODA）プログラムに関して、FAAの監督能力を強化するための数多くの勧告を行っている。
報告書が指摘しているように、航空会社の従業員に FAA 職員に代わって行動させるこの慣行により、承認されるべきでないシステムの承認につながっている。
例えば、元 FAA エンジニアのマイケル・コリンズ氏は、FAA の管理者がボーイング 787 ドリームライナーの認証の 95% をボーイングの担当者に委任していたと証言しました。
「この代表団の決定には、新たな高リスクのバッテリー設置技術の認証が含まれていたが、これはシステムの安全上重要な設計上の欠陥を特定した技術専門家の勧告に反する決定だった」と報告書は述べている。
FAAの技術および安全エンジニアの監督が欠如していたため、ボーイング社のODA（設計開発局）はリチウム電池システムの設計が基準を満たしていると判断。その後、まさにこの設計上の欠陥が787の危険な火災事故を引き起こし、最終的にFAAによる787ドリームライナーの運航停止につながった。®
